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以下の内容を全てメールに添付して下さい |
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叶ウ和物産 青木宛(FAX、郵送、もしくはメール) |
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〒296-0043
千葉県鴨川市西町1056-1 |
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FAX:
04-7092-1465 |
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掲載許諾申請書 |
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申請日
年 月 日 |
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下記画像を掲載利用(放送引用)させていただきたく、申請いたします。 |
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掲載許諾を申請したい画像を教えてください。(メールに添付、またはFAXしていただいても結構です) |
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____________________________________ |
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使用する形式を教えてください。(○で囲んでください) |
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形式
: 写真画像 ・ 2Dイラスト画像 ・ その他 |
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掲載を予定されている貴機関の掲載先を教えてください。(刊行物名、放送番組名など) |
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掲載先
:_____________________________________ |
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発行機関名
:_____________________________________ |
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発行日
:_____年___月___日 |
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(または放送日) |
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申請する方について教えてください。 |
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所属(会社名など):____________________________ |
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部署名
:______________________________________ |
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担当者名
:______________________________________ |
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ご住所
:〒_____________________________________ |
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電話番号
:________________ FAX 番号 :______________ |
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ここまでをご記入ください。弊社で確認し、掲載を許可する場合は、以下の許可書に記入の上お戻しします。 |
確認の際、電話にて問い合わせをさせていただく場合がございますので、ご了承ください |
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掲載許可書 |
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年 月 日 |
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上記の掲載を許可します。 |
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潮騒グループ |
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担当者名:_____________印 |
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<掲載にあたっての注意点> |
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1.内容を加工する場合や、文脈などに変更が生じる場合は、あらかじめ原稿をFAXにてお送りください。 |
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弊社で確認の上、ご連絡申し上げます。 |
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2.掲載する刊行物が印刷物の場合、下記宛先まで献本を一部お願いします。 |
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〒296-0043
千葉県鴨川市西町1056-1 |
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叶ウ和物産 青木宛 |
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