以下の内容を全てメールに添付して下さい
叶ウ和物産 青木宛(FAX、郵送、もしくはメール)
〒296-0043 千葉県鴨川市西町1056-1
FAX: 04-7092-1465
掲載許諾申請書
申請日                       
下記画像を掲載利用(放送引用)させていただきたく、申請いたします。
掲載許諾を申請したい画像を教えてください。(メールに添付、またはFAXしていただいても結構です)
____________________________________
使用する形式を教えてください。(○で囲んでください)
形式  :  写真画像  ・  2Dイラスト画像  ・  その他
掲載を予定されている貴機関の掲載先を教えてください。(刊行物名、放送番組名など)
掲載先 :_____________________________________
発行機関名 :_____________________________________
発行日 :_____年___月___日
(または放送日)
申請する方について教えてください。
所属(会社名など):____________________________
部署名 :______________________________________
担当者名 :______________________________________
ご住所 :〒_____________________________________
電話番号 :________________ FAX 番号 :______________
ここまでをご記入ください。弊社で確認し、掲載を許可する場合は、以下の許可書に記入の上お戻しします。
確認の際、電話にて問い合わせをさせていただく場合がございますので、ご了承ください
掲載許可書
      年   月   日 
上記の掲載を許可します。
潮騒グループ
担当者名:_____________印
<掲載にあたっての注意点>
1.内容を加工する場合や、文脈などに変更が生じる場合は、あらかじめ原稿をFAXにてお送りください。
弊社で確認の上、ご連絡申し上げます。
2.掲載する刊行物が印刷物の場合、下記宛先まで献本を一部お願いします。
〒296-0043 千葉県鴨川市西町1056-1 
叶ウ和物産 青木宛